Gambar ramadhan akan pergi
Borang Permohonan Keluar Negara 17.7.2023
NAMA :
UNIT/SEKTOR/SEKOLAH :
SENARAI SEMAK PERMOHONAN KELULUSAN KE LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERIBADI
TINDAKAN √
BIL PERKARA KETUA
PEMOHON
JABATAN
BORANG PEMOHONAN KE LUAR NEGARA (Lampiran 1)
1 salinan Borang Permohonan Perjalanan Pegawai Awam Ke Luar Negara Atas Urusan Persendirian
1
(Lampiran 1)
Bahagian ULASAN KETUA JABATAN (Dilengkapkan oleh Pengetua/Guru Besar bagi guru dan
kakitangan di sekolah, Pegawai Pendidikan Daerah bagi Pengetua/Guru Besar dan Ketua Sektor/Ketua
2
Penolong Pengarah Kanan/Ketua Penolong Pengarah/Ketua Unit bagi kakitangan JPNPP/PPD yang
hendak ke luar negara.)
Bahagian PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS dikosongkan untuk ditandatangan oleh Pengarah/
3
Timbalan Pengarah Pendidikan/ Pegawai Pendidikan Daerah.
BORANG PERMOHONAN PERLINDUNGAN INSURANS (Sila rujuk Borang Permohonan Kemudahan
Kesiihatan ke Luar Negara/ Negara Ketiga Atas Persendirian)
4 1 Salinan sijil perlindungan insurans kesihatan yang dibeli sendiri oleh pemohon
BAHAGIAN V: PENGESAHAN DAN KEPUTUSAN KETUA JABATAN / KETUA PERWAKILAN
5
disokongkan untuk ditandatangani oleh Pengarah Pendidikan
DOKUMEN SOKONGAN
1 Salinan Cuti Rehat, Cuti Rehat Khas, Cuti Tanpa Gaji, Cuti Separuh Gaji, Cuti Tanpa Rekod, Cuti
6
Haji, Cuti Ganti dan Cuti Peristiwa yang lengkap dan DILULUSKAN (jika berkenaan)
1 Salinan surat pengesahan dari syarikat/ agen untuk mengerjakan umrah/ haji atau syarikat / agen
7
pelancongan untuk melancong ke luar negara
8 1 Salinan Itinerary atau pengesahan tempahan kapal / kapal terbang (Jika berkenaan)
Dokumen sokongan lain seperti salinan surat konvokesyen, salinan surat pengesahan temujanji,
9
rawatan doktor dan lain-lain.
PERHATIAN
Permohonan ke luar negara adalah tidak dibenarkan pada seminggu (7 hari) sebelum sekolah dibuka
10
pada tahun semasa (tidak dibenarkan berada di luar negara kerana persediaan baru sekolah).
Pemohonan ke luar negara hendaklah sampai ke JPNPP/PPD selewat-lewatnya 21 hari bekerja (tidak
11 termasuk sabtu,ahad dan cuti pelepasan am) sebelum tarikh bertolak. Pemohonan awal amat
digalakkan, Permohonan lewat tidak akan diproses.
Perlindungan Insurans TERHAD kepada satu lawatan dan sekali permohonan sahaja bagi satu tahun
12 kalender. Jumlah maksimum hari yang dilindungi insuran semasa lawatan adalah 31 hari sahaja ( sila
rujuk Perkeliling Perkhidmatan Bil.6 Tahun 2015 / Surat Edaran JPA(S) 187/20 JLD.8 (2).)
Lampiran 1
PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA
ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
MAKLUMAT PEMOHON
Nama Pegawai :
No. Kad Pengenalan : Tarikh Terima Insurans** :
Jawatan/Gred :
Jabatan/Kementerian :
MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA
Tempoh Lawatan
: hingga
(tarikh)
Negara Yang Dilawati :
Tujuan Lawatan
Alamat Semasa Bercuti :
No. Telefon : E-mail (Jika Ada) :
MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT (SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI REHAT)
Tarikh Mula Cuti : Tarikh Akhir Cuti :
Jumlah Hari Bercuti : hari Tarikh Kembali Bertugas :
PERAKUAN PEMOHON
Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perengan 6 (i), (ii) dan perengan 10 surat Perkeliling AM
Bilangan 3 Tahun 2012
Tarikh : Tandatangan :
* potong mana yang tidak berkenaan
** Tarikh Insurans adalah tarikh pegawai menerima insurans yang ditanggung oleh kerajaan pada tahun semasa
ULASAN & PENGESAHAN KETUA JABATAN
(Dilengkapkan oleh Pengetua/Guru Besar bagi guru dan kakitangan di sekolah, Pegawai Pendidikan Daerah bagi
Pengetua/Guru Besar dan Ketua Sektor/Ketua Penolong Pengarah Kanan/Ketua Penolong Pengarah/Ketua Unit bagi
kakitangan JPNPP/PPD yang hendak ke luar negara.)
:
ULASAN
:
Tandatangan
Nama Pegawai Pelulus
:
Jawatan/Gred
:
Jawatan/Kementerian
:
Tarikh Cap Rasmi Jabatan
:
PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS
(Dilengkapkan oleh Pegawai Pendidikan Daerah bagi guru dan kakitangan di sekolah dan Pengarah Pendidikan Negeri bagi
Pengetua/Guru Besar yang hendak keluar negara)
Permohonan pegawai diatas *diluluskan/ tidak diluluskan
:
Tandatangan
Nama Pegawai Pelulus
:
Jawatan/Gred
:
Jawatan/Kementerian
:
Tarikh Cap Rasmi Jabatan
: